痔疮手术后创口愈合迟缓的原因

创口愈合迟缓(delayed healing of wound)是指手术创口不能在相应的时间内顺利愈合而遗留未愈合之创面,它是整个外科手术面临的棘手问题,尤其在肛肠科疾病手术后创口愈合迟缓的现象较多见。

一、病因

创口愈合过程一般分为3个阶段:

(1)凝血。防止血液进一步流失,保证创口处的机械强度。

(2)炎症反应。使创口与静脉回流分开,起动吞噬系统消灭异物,控制感染。

(3)肉芽组织形成。包括胶原纤维及细胞的重新组合,以提高最大的机械强度,以上任何一个阶段受到影响,均可导致愈合迟缓。

1.1全身因素

(1)年龄:创口愈合迟缓多发于老年人；

(2)营养:蛋白质缺乏可引起纤维增生和胶原合成不足，血浆胶体渗透压改变,组织水肿,氨基酸和糖不足又可直接影响胶原和多糖的合成,营养不良时,对创口愈合有多种作用的血浆纤维蛋白(FN)值下降；

(3)维生素:维生素C对中性粒细胞产生过氧化物,杀灭细菌,可促进胶原合成,而且还可影响巨细胞的游走和吞噬功能,从而影响机体对感染的易感性,维生素A可促进胶原聚合和上皮再生,使受皮质类固醇抑制的创口恢复生长,维生素E的抗氧化作用可保护伤口不为中性粒细胞释出的氧自由基破坏,但大剂量时可延迟愈合,维生素B1能维持神经之正常功能,促进碳水化合物的代谢,临床实践证明,应用大量的维生素B1可促进创面愈合。

(4)微量元素:锌是许多酶系统包括DNA和RNA聚合酶的辅助因子,缺乏时可影响细胞增殖和蛋白的合成,其血浓度低于每天100g时,可发生创口愈合迟缓。

(5)温度:过热或过冷能明显的延迟愈合,因两者都能引起组织损伤和血管栓塞。

(6)贫血:严重贫血,特别是伴发低血容量出现组织缺氧时可引起创口愈合不良。

(7)糖尿病:糖尿病患者的高血糖可抑制中性粒细胞的功能,并对愈合的炎症期产生影响,特别是对巨噬细胞的抑制,可直接影响纤维母细胞的生长和胶原的合成。糖尿病性动脉粥样硬化以及小血管的分布状态亦是影响愈合的主要因素,另外,感染本身对糖尿病患者创口的愈合亦有不良作用；

(8)恶性肿瘤:动物实验表明,恶性肿瘤患者的剑口,不仅张力减弱,还可抑制创口细胞分裂,使创口的愈合受到很大影响,其程度取决于肿瘤细胞生长速度,生长越快,愈合越受限,肿瘤细胞与伤口的位置关系,肿瘤细胞总数,肿瘤的全身扩散和转移以及蛋白缺失等也是影响伤口愈合的因素。

(9)尿毒症:尿毒症所致的营养不良,创口的低血溶量和创口的供氧量减少,均可影响肉芽组织形成和胶原积聚,从而导致创口愈合迟缓。

(10)黄疸:黄疸妨碍维生素K的吸收，而使凝血因子的生成减少，增加创口血肿的发生，肝功能失常会妨碍蛋白代谢等。

（11）药物：外源性皮质类固醇可通过影响急性炎症期而妨碍愈合，特别是术后前几天尤为明显,以后应用则影响较小,脲质素、阿霉素对创口均有明显抑制作用,大剂量应用抗炎药物对愈合亦不利,可能是抑制了愈合的炎症期,但常规剂量一般无此副作用

1.2局部因素

(1)感染:创口感染是影响愈合的重要原因。任何妨碍血供的因素均能影响局部炎症的反应,有利于细菌的生长,如广泛组织损伤,存有坏死组织异物、创口留有死腔等。感染所致的组织坏死,血管栓塞低氧状态(低氧环境下白细胞对某些细菌的杀伤力明显受损)胶原纤维沉积障碍和中性粒细胞所释放的蛋白酶氧自由基等都可影响愈合。

(2)缺血:良好的血供是创口愈合的基础。血供受解剖和切口部位,局部压迫及血管本身病变,特别是动脉粥样硬化的影响,如低尾部切口深大时,因该部位血供较差,其创口愈合常较其它部位迟缓。

(3)血肿:血肿可以形成内压,阻碍皮肤血液循环构成坏死,血肿还为细菌的感染提供了条件有人认为血肿具有一种毒性作用,可使组织坏死；

(4)机械刺激,外科手术,受损范围:术后过早及频繁活动,换药,扩肛方法不当,大便长期干结等均可影响创口愈合,因局部创口持续经受外伤而使张力升高;或因手术技术粗糙,皮等残留过多,坏死组织清除不彻底或有死腔,结扎线头过早及异物残留等均可影响创口引流,为创口感染提供机会,另手术切除组织过多,组织缺损严重,创面再生能力减低,亦是重要因素之一；

(5)其它肠道内排出刺激性分泌物,如溃结、克隆病、绒毛乳头状瘤、家族性息肉病、肠痿、蛲虫病、滴虫病、肛门湿疹等亦可影响创口愈合。

二、治疗

2.1全身治疗

(1)抗感染:手术前正确地预防性使用抗生素,可降低伤口感染率。

(2)维生素:VitB1、vitC、vitE、vitA等；

(3）微量元素:锌是临床常用的药物,铜能促进胶原纤维聚合交联。

(4)中医药治疗:口服益气活血剂,增加机体免疫力；

(5)支持疗法:保证患者有充分的休息和睡眠,加强营养,输

血,补液,注射丙种球蛋白、胎盘球蛋白；

2.2局部治疗

扩创引流、换药、植皮、照射、中药熏洗剂、痔疮膏/栓等。